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肘の痛み
変形性肘関節症
変形性肘関節症とは
変形性肘関節症（肘の変形性関節症、肘OA）は、運動や仕事などで肘に繰り返し負担がかかることで関節軟骨がすり減り、骨の変形（骨棘・骨堤）や炎症が起こる疾患です。膝や股関節の変形性関節症がよく知られていますが、肘にも発症します。肘は体重を支える関節ではないため頻度は高くありませんが、いったん症状が出ると、肘が曲がらない・伸びないといった可動域制限（とくに屈曲制限）や、尺骨神経症状（小指・薬指のしびれ）を伴って日常生活に支障を来すことがあります。
保存療法で改善しない痛み、強い可動域制限によるADL障害、しびれや筋力低下（尺骨神経麻痺）の進行など、手術を検討すべきケースもあるため、状態に応じた治療選択が重要です。
変形性肘関節症の症状
主な症状は肘の痛み、腫れ、動かしにくさです。肘を使う動作で痛みが強くなりやすく、最後まで曲げきる・伸ばしきる場面で痛む（終末域痛）ことが典型的です。骨棘・骨堤による骨性衝突（インピンジメント）や、遊離体（関節ねずみ）・骨棘骨折などの不安定骨片があると、ひっかかり感、ロッキング（急に動かなくなる感じ）を伴うことがあります。
進行すると、痛みと可動域制限が強くなり、ボタンを留める、顔を洗う、髪を整える、食事動作などが不便になります。さらに、小指・薬指のしびれ、握力低下、手の細かい動きにくさ、手内筋のやせ（筋萎縮）など、尺骨神経障害の症状が出ることもあります。
変形性肘関節症の原因・病態
原因としては、加齢、重労働、激しいスポーツ（柔道、野球・投球動作、筋力トレーニングなど）、けが（脱臼・骨折など）が代表的です。関節軟骨の退行変性を基盤に、骨棘（骨のとげ）や骨堤（骨の盛り上がり）が形成され、滑膜炎（関節の炎症）や関節包拘縮（関節包が硬く縮む）を伴うことで、痛みと可動域制限が生じます。
肘は伸びにくくなる（伸展制限）ことが多い一方、日常生活で困りやすいのは曲がりにくさ（屈曲制限）です。また、骨棘や関節の変性により肘部管（尺骨神経の通り道）周囲の環境が変化すると、肘部管症候群のように尺骨神経症状が前面に出ることがあります。骨折などの外傷後に発症するタイプでは、稀に関節不安定性が強く、症状が重くなることもあります。
変形性肘関節症の検査
診断の基本は、症状（肘の痛み・可動域制限）と画像検査の組み合わせです。単純X線（レントゲン）で骨棘形成、関節裂隙の変化、変形などが確認できれば診断は比較的容易です。骨の形態や骨棘の位置、遊離体の有無を詳しく評価するためにCTを追加することがあります。手術を検討するケースでは、術前計画のために3D-CTが有用なことがあります。
また、関節リウマチなど炎症性疾患との鑑別が重要で、疑わしい場合は血液検査を行います。しびれが主訴の場合は、肘部管症候群として評価しつつ、原因として変形性肘関節症が隠れていないかを確認します。必要に応じて神経伝導検査（神経の通り・障害の程度の評価）を行います。
診察で重視するポイントは、痛みの性状（炎症性の痛みが強いか）、可動域（屈曲・伸展、回内外）、終末域痛やインピンジメントの有無、そして尺骨神経障害（知覚低下、握力、手内筋筋力、筋萎縮）の有無です。
変形性肘関節症の治療
変形性肘関節症は、痛みや可動域制限、尺骨神経症状（小指のしびれ）に基づき、生活や競技への影響を重視して治療方針を決定します。
まずは第一選択として保存療法を行い、薬物療法やブロック注射で炎症を抑えます。当院の強みは、理学療法士によるオーダーメイドのスポーツリハビリテーションです。個々の競技特性や身体機能に合わせた柔軟なプログラムを提供し、早期の症状改善と機能回復を目指します。
保存療法で効果がなく、ロッキング（ひっかかり）や日常生活への支障が強い場合は手術を検討します。低侵襲な関節鏡視下手術や、重症例への人工肘関節全置換術のほか、しびれを伴う肘部管症候群には尺骨神経前方移行術などの外科的介入が重要です。
スポーツ復帰の目安は術後2〜3か月ですが、再発予防にはフォーム修正（マルユース改善）が欠かせません。肘の痛みや「伸びない・曲がらない」、指のしびれがある場合は、手内筋の萎縮が進む前に、レントゲンやCT、神経伝導検査による適切な診断を受けることが大切です。
手術についてさらに詳しく
保存療法に抵抗し、日常生活にも支障を及ぼすような肘関節痛や、肘関節可動域制限が残る場合には、何らかの手術が必要となります。肘関節の可動域については、伸展が−40°、屈曲が120°程度の可動性があれば、ADLに大きな支障を来すことは少ないとされています。しかし、これを超える可動域制限を生じると、例えば洗面や洗髪が困難になり、さらに痛みを伴う場合にはADLが高度に制限されます。手術の決定に際しては、ADL障害に加えて、単純X線所見における関節内遊離体の数や大きさ、ロッキング症状の有無、骨棘形成の程度なども考慮します。尺骨神経麻痺を認める場合には、早急な手術が必要です。
変形性肘関節症に対する手術の目的は大きく２つあり、１つ目は除痛、２つ目は関節可動域の改善です。一般に変形性肘関節症では、鉤状突起および肘頭内側を中心とした骨棘形成が可動域制限の主因と考えられており、これらの骨棘を除去する目的でデブリドマンが行われます。デブリドマンは簡便なものから、広範囲の展開を要するものまで幅があります。
比較的症状が軽度で、関節内遊離体を伴いロッキング症状を認める症例、またスポーツ選手において痛みを伴う最終可動域制限を認める症例では、関節鏡視下手術が適応となります。一方、神経障害を伴う症例や、重度の関節可動域制限を有し骨棘形成が高度な症例などでは、津下法やOuterbridge–柏木法に代表される肘関節形成術が行われます。
これらとは別に、内反肘を伴う変形性肘関節症では進行予防の目的で矯正骨切り術を行うことがあります。また、高齢者で痛みや可動域制限が強く、関節裂隙の狭小化が著明な症例には、人工肘関節置換術（total elbow arthroplasty：TEA）が適応となることがあります。関節鏡視下手術や関節形成術の術後理学療法は自動運動を中心に行い、過度の他動運動は骨棘形成の再発を引き起こす可能性があるため、慎むべきです。
１）関節鏡視下手術（関節デブリドマン）
近年、関節鏡による関節デブリドマン手術が盛んに行われるようになっています。変形性肘関節症では、関節裂隙が保たれており比較的骨棘が小さく、特に関節内遊離体を伴い、その結果として可動域制限を生じている場合に良い適応となります。本法は関節鏡の挿入部位のみを切開するため、側副靱帯を切離する必要がなく、周囲軟部組織への侵襲も最小限にとどめられます。そのため、術後の痛みが少なく、可動域の獲得が早いという利点があります。スローイングアスリートが最終可動域、特に伸展終末域で痛みを生じる場合にも良い適応となります。合併症としては尺骨神経損傷に注意が必要です。
適応を決める際の留意点として、靱帯や関節包など軟部組織への処置には限界があり、軟部組織拘縮が高度な症例では適応が限られます。また、術前屈曲制限が高度な場合、鏡視下手術では視野が限局され、骨棘の広範な切除が困難となることがあります。
２）関節形成術
著しい関節面の不適合や拘縮、関節軟骨の破壊がある場合には関節形成術が考慮されますが、比較的筋力バランスが良好な症例を適応とすることが一般的です。アプローチには後方法、後外側法、内側法などがあります。後外側からアプローチする津下法や、後方から肘頭窩を開窓して前方の処置を行うOuterbridge–柏木法では、安定した成績が報告されています。
津下法は単一皮切から関節内の処置を広く安全に行える一方で、侵襲がやや大きいという欠点があります。Outerbridge–柏木法は病態が主に腕尺関節に起因する場合に有効で、比較的低侵襲に除痛と可動域改善を得られる長所がありますが、鉤状突起内側辺縁に生じる骨棘の処置が不十分となる場合があります。内側法は肘部管症候群合併例に対して同時に神経剥離や前方移行を行いやすい利点がありますが、関節内のすべての処置を行うことは困難で、場合によっては外側法の追加が必要となります。
３）矯正骨切り術
小児期の上腕骨顆上骨折の合併症として内反肘があり、多くは無症状に経過しますが、内反角度が強い場合には遅発性の尺骨神経麻痺や外側不安定症を生じることがあるため注意が必要です。また、次第に変形性肘関節症を呈してくることもあります。このような合併症を認める場合、もしくは今後の発症が強く予想される場合には骨切り術を考慮します。
４）人工肘関節置換術
変形性肘関節症の多くは関節デブリドマンまたは関節形成術で対応できるため、TEAが適応となることは多くありません。しかし、高齢者で高度の肘関節破壊を来し、ADL障害が強い症例では適応となる場合があります。特に関節変形、骨萎縮、拮抗筋のアンバランスを認める場合には良い適応と考えられます。また、高齢者の上腕骨遠位端粉砕骨折や上腕骨通顆骨折後の偽関節など、二次性変形性肘関節症に至った症例、あるいはそのリスクが高い例に対しても、TEAは信頼できる再建術となってきています。
受診の目安（肘の痛み・しびれがある方へ）
肘の痛みが続く、肘が伸びない・曲がらない、終末域で強く痛む、ひっかかり・ロッキングがある、小指・薬指のしびれや握力低下がある場合は早めにご相談ください。レントゲンを基本に、必要に応じてCTや神経伝導検査で評価し、保存療法から注射、関節鏡視下手術まで、生活・仕事・スポーツの目標に合わせて治療方針をご提案します。
参考文献）
・スポーツ整形外科学. 東京: 文光堂; （2020年）.
・伊藤宣. 倉敷中央病院整形外科における取り組み. 日本医事新報. 2024; (5240): 50-51.
・竹下歩, 島村安則, 西田圭一郎. 変形性肘関節症. MB Orthopaedics. 2017; 30(2): 19-27.
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