関節が徐々に破壊される恐ろしい病気

関節リウマチ（Rheumatoid Arthritis: RA）は、リウマトイド因子（RF）や抗環状シトルリン化ペプチド抗体（抗CCP抗体）によって特徴づけられる、自己免疫性の滑膜炎を中心とした慢性の全身性疾患です。日本における有病率は約1％と推定されており、決して稀な病気でありません。

関節リウマチにより、炎症が持続することで、関節破壊を引き起こされます。破壊された関節はもとには戻せません。そのため、早期診断が非常に重要となります。

関節リウマチの原因

RAの病因は完全には解明されていませんが、遺伝的要因と環境要因の両方が関与していると考えられています。遺伝的要因としては、HLA-DRB1の特定の対立遺伝子や、PADI4遺伝子の多型、PTPN22遺伝子の多型などがあります。環境要因としては、喫煙、歯周病、腸内細菌叢の変化、女性、吸入抗原などが知られています。そのため、家族歴や職業歴、喫煙歴、歯周病の有無などの問診も重要です。

関節リウマチの症状

RAの初期症状としては、手足の小関節、特に中手指節間関節（MCP関節）、近位指節間関節（PIP関節）、中足趾節間関節（MTP関節）における朝のこわばり、痛み、腫れが見られます。

全身症状としては、全身性の炎症を反映した倦怠感や、時に微熱や体重減少などがあります。特に関節症状は左右対称であることが多く、こわばりは起床時に最も強く、1時間以上続くことがあります。

RAの関節炎は滑膜炎が主な病態であり、滑膜関節であればどの関節にも生じる可能性がありますが、遠位指節間関節（DIP関節）や胸椎、腰仙椎の関節炎は比較的起こりにくいです。DIP関節の関節炎が起こることもあるので、その存在でRAを除外できるわけではありません。

関節リウマチの血液検査

関節リウマチを疑ったら、血液検査が必要不可欠です。C反応性蛋白（CRP）や赤血球沈降速度の上昇、RF陽性、抗CCP抗体陽性、貧血、血小板の増加などが見られます。RFや抗CCP抗体は、陽性であっても必ずしもRAとは限らないことに注意が必要です。しかし、これらはRAの発症前から陽性になることもあり、無症候性の患者でも将来RAを発症する可能性があるため、注意深くフォローアップする必要があります。

関節リウマチの画像検査

画像検査では、単純X線写真、エコー検査、MRIなどが有用です。X線では、手根関節の橈側偏位（radial tilt）、MCP関節の尺側偏位や亜脱臼、関節周囲の骨密度低下、bare areaの骨びらん、左右差がなく均一な関節裂隙の狭小化などが見られます。

診断の際にはACR/EULAR RA分類基準2010（RAに対して感度82％、特異度61％）を参考とします。少なくとも1関節以上で腫脹が見られる（滑膜炎が存在する）、かつ関節炎を引き起こす他の疾患を除外することが大切です。

関節リウマチの治療

治療の目的は関節の破壊を防ぎ、痛みを取り、全身の症状を取り除くことにあります。薬物治療が主体となります。「薬はできるだけ使いたくないんです」と言われる方もいますが、関節リウマチは、薬以外の治療で症状を抑えることは難しいとされています。

リウマチの薬＝疾患修飾性抗リウマチ薬（DMARDs）は、合成抗リウマチ薬（sDMARDs）と生物学的製剤（bDMARDs）の二つに大きく分けられます。sDMARDsには従来型（csDMARDs）と分子標的型（tsDMARDs）があります。

関節リウマチの治療では、患者さんの年齢、腎機能、肺合併症などを考慮した上で、妊婦や妊娠している可能性がある方、授乳中の方、重大な血液やリンパ系の障害、重大な肝障害、高度な腎障害、腹水や胸水、高度な呼吸機能障害がない場合に、まずはcsDMARDsの中のメトトレキサート（MTX）の使用が第一選択となります。日本リウマチ学会のMTX診療ガイドラインでは、MTXを投与する前に血液検査、生化学検査、胸部X線検査、肝炎ウイルスと結核のスクリーニング検査を行うことが推奨されています。MTXを投与した後も、安全性と有効性を確認するために定期的な検査が必要です。

MTX単独や他のcsDMARDsで治療目標に達しない場合は、次にbDMARDsやtsDMARDsの使用が検討されます。これらのおくすりは日進月歩で、新薬が続々と開発されています。

関節リウマチの補助的治療として使われる副腎皮質ステロイドは、副作用として高血糖、高血圧、脂質異常症などが見られるため、投与量を必要最小限に抑えることが推奨されます。

また指や関節が破壊され、鎮痛薬ではコントロールできない場合は人工関節や関節固定術などの手術が検討されることもあります。しかし早期に治療が行われれば、手術を受けなくてすむ可能性が高くなります。

関節リウマチは「骨粗しょう症」を合併しやすい

関節リウマチには骨粗鬆症が合併しやすいことが知られています。炎症性サイトカイン（TNF-α、IL-1、IL-6など）が破骨細胞を活性化させることによると考えられています。また、ステロイドの内服もリスクを増大させます。「関節リウマチ患者さんは、脆弱性骨折を起こすリスクが1.61倍高くなる」との報告があります。

RA患者さんで骨粗しょう症の進行と骨折を防ぐためには、病気の活動性をしっかりと管理し、ステロイドの使用量を最小限に抑えることが必要です。治療を始める前と始めた後には、骨密度検査を適宜行い、骨粗しょう症に対する治療介入を適切なタイミングで行うことも大切です。

デノスマブ（プラリア）は関節リウマチによる骨粗しょう症に用いられる注射薬で、6ヶ月ごとに投与されますが、投与後に低カルシウム血症が起こることがあります。投与する際には血清カルシウム値を確認しておきましょう。

当院の役割は「早期発見」と「維持治療」

関節リウマチの治療薬は日進月歩で、次々に新しいおくすりが開発されています。そのため、大病院のリウマチ科、膠原病内科、整形外科など、患者さんが集約されてくる医療機関とは異なり、クリニックでできることには自ずと限界があります。他クリニックで治療を受けていて改善せず、当院にセカンドオピニオンを求めて通院される方の処方内容を見ると、古い薬が漫然と投与され、症状が改善していないケースも少なからずあります。

当院では「関節リウマチの早期診断」を行うことが使命であると考えています。診断がつけば、まずは関節リウマチの治療経験の豊富な専門医にご紹介します。治療が安定した維持期であればクリニックでの治療も可能ですので、ご希望に合わせてご相談ください。

参考文献

・関節リウマチの診断、間違われやすい疾患. 浅野 貴大. 『診断と治療』第111巻、第6号、2023年

・関節リウマチ　浮地太郎、『診断と治療』第111巻、第2号、2023年、ページ75