腰部脊柱管狭窄症とは

神経の通り道である脊柱管が狭くなることで、神経が圧迫され下肢のしびれや麻痺、歩行障害が生じる疾患です。おもに加齢や肥満によって椎間板や椎間関節が変性し、黄色靭帯が肥厚することや、脊椎の形態に変化（変性側弯症や後弯症）が生じることで脊柱管がだんだん狭くなります。

腰部脊柱管狭窄症の原因

腰部脊柱管狭窄症は、脊髄神経が通る脊柱管や脊髄から分岐する神経根が通る椎間孔が、黄色靭帯の肥厚や骨棘の形成によって狭まることで、馬尾神経や神経根が圧迫されることが原因と考えられています。神経が物理的に圧迫されるだけでなく、神経を取り巻く微小血管の血流不足や脳脊髄液の流れが悪くなることも、重要な原因の一つと考えられています。

腰部脊柱管狭窄症の症状

腰部から下肢にかけての痛みやしびれ、冷たさを感じる異常感覚、立っていたり歩いているときに悪化する腰下肢痛などの症状があります。閉塞性動脈硬化症などの血管性間欠跛行との区別が必要になりますが、腰部脊柱管狭窄症では、多くの場合で前屈みや座位での休息により痛みが軽減するとされています。

神経性間欠跛行には、神経根性、馬尾性、混合性の3つのタイプがあります。神経根性は、片側または時には両側の下肢痛が特徴で、関連する神経根ブロックが効果的です。馬尾性は、腰部から両下肢にかけてのしびれや痛み、灼熱感、力の低下が見られ、進行すると排尿障害や間欠性勃起といった症状が出ることもあります。混合性は、神経根性と馬尾性の特徴を合わせ持つタイプです。

腰部脊柱管狭窄症の検査

単純X線検査は、脊椎の退行性変化（椎間板の狭小化や骨棘の形成）、変性すべり症や分離症の有無、側弯や後弯の評価が可能です。脊柱管狭窄の評価は難しいものの、動態撮影を用いることで脊椎の不安定性を評価できます。MRIは、腰部脊柱管狭窄症の診断において最も信頼性が高く、脊柱管の狭窄が評価できます。単純CTでは3D画像が有用で、脊柱靭帯骨化症の鑑別にも利用されます。

脊髄造影検査（ミエログラフィー）は、MRIが使用できないときや、MRIだけでは確定診断に至らない場合に特に有用です。さらに、手術が必要かどうかの判断や、手術方法の選択にも役立ちます。

腰部脊柱管狭窄症の保存治療

軽度から中等度の症状の場合は、約1/3から1/2では、経過観察のみで症状が改善すると言われています。急激な神経機能の悪化は稀で、発症から3ヶ月未満で、下肢の麻痺や膀胱直腸障害が見られない場合には、薬物療法から始めることが推奨されます。しかし、MRIなどで無症候性の狭窄が見られる場合や、神経症状が急激に悪化する場合には、他の原因疾患も考慮に入れた検査が必要です。

〇薬物治療
非ステロイド性消炎鎮痛薬（NSAIDs）やアセトアミノフェンやトラマドールなどの鎮痛薬を使用します。抗うつ薬・抗不安薬は下行性疼痛抑制系を活性化し、鎮痛効果を発揮します。特にセロトニン・ノルアドレナリン再取り込み阻害薬（SNRI）が、副作用が少ないとして好まれます。
プレガバリンやミロガバリンは特に神経障害性疼痛に対して効果的で、神経障害性疼痛の第一選択薬とされています。プロスタグランジン製剤は間欠跛行に効果があるとされており、経口薬が無効な場合には、静脈注射が有効であると報告されています。その他には筋弛緩薬やビタミン製剤、漢方薬も使用されることがあります。

〇装具療法：コルセットや腰椎ベルトが歩行能力の改善に役立ちますが効果はさほど期待できません

〇リハビリテーションによる運動療法：痛みの軽減や身体機能の改善、生活の質（QOL）の向上に寄与します。

〇神経ブロック療法
薬物療法だけでは下肢の痛みが十分に管理できない場合、手術を行う前の段階として、ブロック療法が利用されることがあります。特定の神経根を選択的にブロックすることで、診断のためにも行われることがあります。仙骨硬膜外プロックや神経根ブロックなどがあります。

腰部脊柱管狭窄症に対する手術

3ヶ月以上の薬物療法を含む保存的治療に効果が見られない場合、膀胱直腸障害がある場合、麻痺が強い場合（徒手筋力テストで3以下の場合）は、手術が検討されます。腰部脊柱管狭窄症の手術は、大きく除圧術と固定術に分けられます。近年では、固定術を行いながら直接的な除圧を目指す従来の手術（例：PLIF、TLIF）と、固定のみを行い間接的な除圧を期待する手術（例：XLIF、OLIF）に分けることができます。手術方法の選択は専門医が行います。

参考文献

・第一三共株式会社. 腰部脊柱管狭窄症の病態、診断、治療

・ Mayo Foundation for Medical Education and Research (MFMER). Spinal stenosis.