分裂膝蓋骨（Bipartite Patella）は人口の0.2〜1.7%にみられ、そのうち有症状を呈する有痛性分裂膝蓋骨は1〜2%程度にとどまるとされています。すなわち、分裂膝蓋骨を有していても無症状であることが大部分を占めます。大橋らの報告によれば、有痛性分裂膝蓋骨の好発年齢は12〜14歳であり、スポーツ競技者に多く認められ、性別では男性が77%、女性が23%を占めていました。また、両側例は25%に認められています。発症の多い競技は多岐にわたり、跳躍動作を伴う競技（バスケットボール・バレーボールなど）や片脚動作を多用する競技（サッカー・野球など）において多くみられます。

有痛性分裂膝蓋骨の原因

分裂膝蓋骨は、骨の成長不全、すなわち多骨化核の融合不全によって分裂像を呈すると考えられています。通常、膝蓋骨は3〜5歳頃から骨化が始まり、複数の骨化部位が徐々に融合して中央の骨化中心を形成します。二次成長期には骨化が中央から周辺へと拡大し、副骨化核が出現することがありますが、これらの癒合が不完全な場合、膝蓋骨は2部または3部に分裂した形態をとり、付属骨と膝蓋骨本体は線維軟骨によって覆われます。

有痛化の要因としては、膝蓋骨本体と分裂骨片との間に生じる直接的外力、および膝伸展機構のオーバーユース（スポーツ活動などによる使いすぎ）に伴う牽引ストレスが挙げられます。河野らの報告によれば、8〜12歳の分裂膝蓋骨症例において、Sinding-Larsen-Johansson病またはOsgood-Schlatter病を合併していた症例は67例中36例（53.7%）に上り、膝伸展機構への過負荷との関連が示唆されています。一方、成人における有痛化では、外傷による不安定性や痛風結節が誘因となり、罹患部位に疼痛および発赤を伴うことがあります。

有痛性分裂膝蓋骨の症状

有痛性分裂膝蓋骨の検査

膝関節の単純X線前後像により、多くの場合、膝蓋骨近位外側部に分離がみられます。分裂膝蓋骨の分類としてはSaupe分類がよく知られています。Oohashiらの報告では、分離部が上外側部の2部である症例が83％と最も多く、次いで外側部の2部が12％、上外側部と外側部の3部が4％、上外側部の3部が1％でした。

MRIにおいては、有痛性分裂膝蓋骨では骨髄浮腫、軟骨信号、線維性信号、液性信号が分離部にみられます。画像所見と一致して分離部に圧痛やスポーツ活動時の疼痛がみられる場合、有痛性分裂膝蓋骨と診断されます。ただし、画像上のみでの分裂膝蓋骨も存在し、すべてが有症状とは限らないことに留意すべきです。Ogdenらは、膝蓋骨下端部には副骨化核が存在しないと報告しており、大橋らの報告でも膝蓋骨下端部の多骨化核癒合不全による分裂像はみられなかったとしています。したがって、膝蓋骨下端部の裂隙とその部位に限局する痛みは、分裂膝蓋骨に由来するよりも、膝蓋骨疲労骨折やSinding-Larsen-Johansson病の可能性が高いと考えられます。

有痛性分裂膝蓋骨の治療

有痛性分裂膝蓋骨の多くは、分離部への牽引ストレスを軽減する保存療法が第一選択となります。2〜3週間の固定または6週間の活動制限と大腿四頭筋ストレッチを実施し、段階的なスポーツ復帰を行います。なお、Saupe and Schaer分類のⅢ型では骨癒合率が35%と低値にとどまることも示されています。

若年者においては骨癒合を治療目標とし、骨片転位の進行例や15歳以上の症例では、早期スポーツ復帰を目的として手術療法の選択を考慮します。

有痛性分裂膝蓋骨の手術療法

保存療法で症状の改善が得られない場合には、骨片摘出術・外側広筋切離術・骨接合術などの観血的治療、または関節鏡下による外側膝蓋支帯切離術・骨片摘出術が検討されます。Kalliniらの報告によれば、20歳以下の有痛性分裂膝蓋骨において、手術例は保存療法例と比較して罹患期間が長く（21.5か月 vs. 7.6か月）、年齢が高く、女性の割合が多く、競技レベルが高い傾向にあったとされています。

関節鏡手術に関する報告では、術式の内訳は外側膝蓋支帯切離術が79%、骨片摘出術が16%、両者の併用が5%であり、術後の疼痛は改善し、平均2.6か月での競技復帰が得られています。2015年のsystematic reviewによれば、対象症例の93.8%（90/96膝）が保存療法後に手術を受けており、術式としては骨片摘出術が65%、外側支帯切離術が20.5%を占めていました。ただし、骨片が大きい場合や関節面に及ぶ場合には、骨片摘出術によって膝蓋大腿関節の適合性が損なわれる可能性が指摘されています。

有痛性分裂膝蓋骨症例における競技復帰の報告では、疼痛なく競技復帰した割合は手術例で85.5%（100/117膝）、保存療法例で38.5%（5/13膝）であり、症状が一部残存した状態で競技復帰した割合は手術例で14.5%（17/117膝）、保存療法例で53.8%（7/13膝）と報告されています。また、手術術式の中では、分離部に対する骨片摘出術が最も良好な競技復帰成績を示したとされています。

有痛性分裂膝蓋骨に対するリハビリテーション　

保存療法・手術療法いずれにおいても、患部の疼痛や治癒遅延の要因となる牽引ストレスを考慮したリハビリテーションが重要です。有痛性分裂膝蓋骨の多くは膝蓋骨近位外側部に分離部を認めるため、外側広筋・腸脛靱帯・大腿直筋の過活動や柔軟性低下が牽引ストレスを増大させると考えられています。したがって、外側支持機構の柔軟性を改善するリハビリテーションが極めて重要です。

外側支持機構には外側広筋・外側膝蓋支帯・腸脛靱帯・外側膝蓋大腿靱帯が含まれ、内側支持機構と比較して腱・靱帯成分が豊富です。これらに対するストレッチは、徒手による直接的なアプローチに加え、膝関節屈曲や股関節を組み合わせた複合的な肢位で実施します。また、動作時における膝関節のマルアライメント（いわゆるknee-inやknee-out）も牽引ストレスの一因となるため、足部・股関節・体幹機能を含めた多方面からのアプローチが必要となります。

加えて、発症に関与した環境要因への介入も重要です。本疾患の好発年齢は骨化完成前であり、競技動作の未熟さや同一競技による局所への反復ストレスの蓄積が発症につながると考えられます。そのため、疾患に対する十分な理解のもと、練習量や練習内容の適切な調整が不可欠です。

参考文献）

・膝蓋骨疲労骨折・分裂膝蓋骨. 矢口春木. 関節外科 41(suppl-2): 97-107, 2022.

・Bipartite Patella | Knee Pain | Knee Specialist Minnesota. Robert LaPrade.