腰部脊柱管狭窄症は、背骨の中の神経の通り道が狭くなることで、腰から足にかけてのしびれや痛み、歩行時のつらさを引き起こす病気です。多くは加齢による椎間板や関節の変化、黄色靱帯の肥厚などが原因で、歩くと悪化し、前かがみや休息で楽になる「間欠性跛行」が特徴です。進行すると、しびれや筋力低下、排尿・排便の異常などが現れることもあります。当院では、症状の程度や生活背景に合わせて、薬物療法・リハビリ・ブロック注射などの保存療法を行い、必要に応じて手術を検討し提携医療機関へご紹介しています。歩行時のしびれや痛み、足の冷感などが続く場合は、悪化する前に早めのご相談をおすすめします。

腰部脊柱管狭窄症とは

背骨の中の神経の通り道（脊柱管）がだんだん狭くなると神経が圧迫され、殿部から足にかけてのしびれや痛み、力の入りにくさ、歩きにくさが生じます。主な原因は加齢に伴う変化で、椎間板や関節の変性、黄色じんたいの肥厚、背骨のゆがみ（側弯・後弯）などが重なって起こり、肥満も悪化要因になります。典型的には歩くほど症状が強まり、いったん休むと楽になる「間欠性跛行」がみられ、進行すると安静時もしびれや痛みが続いたり、筋力低下で長く歩けなくなることがあります。

診断は症状の聞き取りと診察にくわえて、レントゲンで骨の変形やすべりを確認し、必要に応じてMRIで神経の圧迫の程度や場所を詳しく調べます。治療はまず保存療法が基本で、歩行練習や体幹の筋力づくりといったリハビリテーション、痛みに対する内服や神経の痛みに効く薬、歩行時のつらさに対する薬、必要に応じたブロック注射などを組み合わせます。多くの方はこれらで軽快しますが、十分な改善が得られない場合や症状が強い場合は低侵襲の手術や固定を含む手術を検討します。排尿・排便の異常や会陰部の感覚低下は緊急対応が必要なサインです。

腰部脊柱管狭窄症の原因

腰部脊柱管狭窄症は、脊髄神経が通る脊柱管や神経根が通る椎間孔が黄色靭帯の肥厚や骨棘形成などで狭くなり、馬尾神経や神経根が圧迫されることに加えて、神経周囲の微小血管の血流不足や脳脊髄液の流れの低下も関与する疾患と考えられます。狭窄の物理的要因は、椎間板膨隆による椎間板性、黄色靭帯の肥厚やすべり症に伴うたわみによる靭帯性、椎間関節の肥厚や骨棘形成・椎弓の肥厚・すべり症に伴う椎体／椎弓のずれによる骨性に大別されます。

XP・MRIで神経の圧迫部位や程度を評価し、病型を馬尾型（しびれ・締めつけ感・間欠性跛行が主体で、症状が広範に及び運動麻痺を伴うことがあり、仙髄由来の根糸まで障害されると頻尿・残尿感・夜間頻尿・尿閉・便秘・肛門の感覚低下や括約不全などの膀胱直腸症状を呈し、尿閉や感覚脱失、強い歩行障害や高度の運動麻痺は重篤所見と判断します）、神経根型（片側の下肢神経痛や逃避性跛行が主体で、膀胱直腸症状は通常みられませんが、耐えがたい疼痛や高度の運動麻痺は重篤所見と考えます）、混合型（馬尾型と神経根型の特徴を併せ持ちます）に分類します。

腰部脊柱管狭窄症の症状

腰部から足にかけての痛みやしびれ、冷たさを感じる異常感覚がみられ、立位や歩行で悪化しやすいのが特徴です。とくに「間欠性跛行」といって、歩くほど下肢のしびれ・痛みが強まり、いったん前かがみになったり座って休むと軽くなる経過を繰り返します。閉塞性動脈硬化症などの血管性間欠跛行でも似た症状が出ますが、腰部脊柱管狭窄症では前屈や座位で楽になりやすい点が鑑別の手がかりになります。

神経性間欠跛行は三つのタイプに分けられ、神経根性は片側（ときに両側）の下肢痛が主で、原因神経根をねらったブロック注射が有効なことがあります。馬尾性は腰から両下肢のしびれ・痛み・灼熱感や筋力低下がみられ、進行すると排尿の異常や性機能の変化が出ることがあり、尿が出にくい・出ない、会陰部の感覚低下、強い歩行障害や高度の筋力低下は緊急対応が必要なサインです。混合性は両者の特徴が重なるタイプです。症状が軽い段階ではしびれや痛みだけのこともありますが、進行すると締めつけ感や神経痛が安静時にも続き、神経障害による筋力低下が加わって立位・歩行がむずかしくなることがあります。

腰部脊柱管狭窄症の検査

単純X線検査では、脊椎の退行性変化（椎間板の狭小化・骨棘形成）、変性すべり症や分離症の有無、側弯・後弯を評価できます。脊柱管そのものの狭窄評価は難しいものの、動態撮影を併用することで脊椎の不安定性を確認できます。

MRIは腰部脊柱管狭窄症の診断に有用で、神経の圧迫部位や程度を詳しく評価できます。当院ではMRI撮影は行っておらず、必要時は提携医療機関へご紹介いたします（当院で適応を判断し、紹介状作成・予約調整を行い、結果は当院で説明します）。CTは三次元（3D）画像が有用で、脊柱靱帯骨化症の鑑別にも役立ちます。脊髄造影（ミエログラフィー）は、MRIが使えない場合やMRIのみでは診断が確定しない場合に有用で、手術の要否や術式選択の判断にも寄与します。

腰部脊柱管狭窄症の保存治療

軽度から中等度の症状では、およそ3分の1〜2分の1の方で経過観察だけでも自然に改善することがあり、発症から3か月未満で下肢の麻痺や膀胱直腸障害がない場合は、まず薬物療法などの保存的治療から始めることを推奨します。いっぽう、無症状なのに画像で強い狭窄が見つかった場合や、神経症状が急に悪化する場合には、ほかの病気が隠れていないかを含めて追加検査を行います。

薬物療法は痛みやしびれのコントロールを目的に、アセトアミノフェンやNSAIDsなどの鎮痛薬を基本に、必要に応じて神経障害性疼痛に適した薬（プレガバリン、ミロガバリンなど）やデュロキセチンなどを少量から慎重に使い分けます。間欠性跛行に対してはリマプロスト（プロスタグランジン製剤）を併用することがあります。効果や副作用には個人差がありますので、内服は段階的に調整します。

薬だけで十分に抑えられない場合は、硬膜外ブロックや選択的神経根ブロックを検討します。これは痛みを和らげると同時に、原因となる神経の高さを確かめる診断的意義もあります。近年は超音波ガイドの併用により安全性の向上が期待されています。

リハビリテーションでは、体幹筋の強化や歩行練習、姿勢・動作の調整に加えて腰痛教育を行います。継続することで痛みと機能、日常生活（ADL）や生活の質（QOL）の改善が見込め、手術に移行する割合を減らせることが期待できます。コルセットや腰部ベルトは一時的な歩行の安定に役立つ場合がありますが、効果は限定的です。

これらの保存療法を十分に行っても改善が乏しい場合、または筋力低下や排尿・排便の異常などの神経学的悪化がみられる場合には、手術治療を検討します。とくに「尿が出にくい・出ない」「会陰部の感覚低下」「急速に進む筋力低下」などは緊急対応が必要なサインです。

腰部脊柱管狭窄症に対する手術

非典型例では、不可逆的な神経症状が疑われるときに緊急あるいは早期の手術が必要になることがあり、具体的には排尿・排便機能障害や安静時／歩行時の会陰部灼熱感、進行する下肢筋力低下・筋萎縮などが目安になります。

発症後3か月以上の保存的治療（薬物・リハ・ブロック）で十分な改善が得られない場合、膀胱直腸障害を伴う場合、または麻痺が強い（徒手筋力テスト3以下）場合にも手術を検討します。手術は大きく除圧術と固定術に分かれ、固定を行いながら直接除圧するPLIF／TLIFと、固定のみで椎間高回復による間接除圧を期待するXLIF／OLIFが代表的です（選択は病態・全身状態・将来の再手術リスクを含め専門医が個別に判断します）。側方アプローチは前弯改善や多椎間矯正に有利な一方、腰神経叢や血管・消化管・尿管への配慮が必要です。近年はロボット支援でスクリュー設置精度向上や被ばく低減が期待される反面、導入初期の時間延長やコストが課題です。また、MEL／FES／UBEなどの低侵襲内視鏡手術も適応に応じて選択肢となります。

社会の高齢化に伴い、腰部脊柱管狭窄症の患者さんも高齢化が進んでいます。インプラントによる固定術を行う際は骨粗鬆症への配慮が不可欠で、特に高齢女性では骨形成促進薬の併用が骨癒合促進に有効と報告されています。さらに、生涯で複数回の腰椎手術が必要となる患者も増えているため、将来の再手術を見据えた術式選択が望まれます。

血管性間欠跛行（PAD）や下肢関節疾患との鑑別も重要で、PADでは休息に時間を要する、自転車がこげないといった臨床所見が手がかりとなり、足背・後脛骨動脈の触知とABIの低下を確認する必要があります。関節疾患では関節水腫や可動域制限の有無が鑑別点となります。治療は保存療法から低侵襲手術・ロボット支援手術まで選択肢が広がっています。

参考文献

・藤田 順之. 腰部脊柱管狭窄症の最前線. 現代医学. 2025;72(1):37-41.

・ 大鳥 精司. 腰部脊柱管狭窄症. 日本医事新報. 2024;5238:50-52.

・川口 謙一. 痛みの治療 脊柱管狭窄症. 臨牀と研究. 2024;101(6):675-680.