腰椎椎間板ヘルニアとは

椎間板は背骨にあり、骨と骨のあいだでクッションの役割をしています。椎間板内部（髄核）が外に飛び出して神経を包む膜にぶつかった状態が椎間板ヘルニアです。10代で強い前屈制限を伴う腰痛が見られる場合や、20～40代で腰痛と腰部から大腿部、下腿部、足部までの疼痛やしびれを伴う症状がでます。男性に多い疾患です。

椎間板は加齢とともに変性していく

腰椎椎間板は20代後半から加齢に伴い変性を起こし、水分含有量が減少します。椎間板が変性し、髄核と線維輪の二重構造が不明瞭になることがあります。この変性椎間板に様々な要因が加わることで、脊柱管や椎間孔内外に膨隆したり脱出した変性椎間板が腰部の神経根や硬膜管を圧迫し、神経が刺激されて発症します。

腰椎椎間板ヘルニアのリスク因子

喫煙や特定の職業（パイロット、医療従事者、振動に暴露される業種、宇宙飛行士など）、肥満が発症に関連していると報告されています。また、遺伝的要素もあると考えられています。また、スポーツが発症を誘発するのか、あるいは抑制するのかについては、明確には分かっていません。

腰椎椎間板ヘルニアの症状

腰椎椎間板ヘルニアの身体診察

腰部神経根緊張テストである下肢挙上テスト、Lasegueテスト、大腿神経緊張テストが陽性であることが多いですが、腰椎椎間板ヘルニア以外の疾患でも見られることがあり、注意が必要です。高齢者は青壮年と比較して下肢挙上テストが顕著に見られないことがありますが、挙上角度や症状に左右差が見られることが多いとされています。下肢筋の徒手筋力テスト、感覚検査、深部腱反射の神経学的所見を丁寧に評価し、病歴や画像と併せて総合的に診断する必要があります。

腰椎椎間板ヘルニアの画像検査

レントゲン検査は他の疾患の鑑別に用いられます。また、レントゲン検査で側彎が見られることがありますが、治療により症状が改善すると、脊柱変形は改善します。MRIが診断確定のためには必須です。典型的には椎間板が変性し、脊柱管に膨隆して硬膜管や腰部神経根を前方から圧迫しています。

CT検査はMRIが撮れない場合に検討します。選択的神経根ブロックは障害神経根の同定に有用です。

一方で、MRIで確認される椎間板膨隆の約30％は無症状であるという報告もありますので、MRIによる画像所見のみで診断するべきではありません。腰椎椎間板ヘルニア診療ガイドラインによる診断基準では、以下のようになっており、特に画像と症状が一致しているかを正確に診断する技量が問われます。

①腰・下肢痛を有する（主に片側、ないしは片側優位）
②安静時にも症状を有する
③SLRテストは70°以下で陽性（ただし高齢者では絶対的条件ではない）
④MRIなどの画像所見で椎間板の突出が見られ、脊柱管狭窄所見を合併していない
⑤症状と画像所見が一致する

腰椎椎間板ヘルニアの治療

ヘルニアは自然に体内に吸収されることもあります。炎症性細胞がヘルニアに浸潤し、血管新生が進み炎症が促進されることで、マトリックスメタロプロテアーゼが産生され、ヘルニアの分解が進みます。

椎間板ヘルニアで症候性の症例の約60%に自然退縮が見られること、退縮するのに要する期間は約3ヶ月程度という報告もあります。

自然退縮機序があるため、治療は基本的には手術以外の治療が主流です。しかし、膀胱直腸障害を伴う馬尾症状や急速に進行する運動麻痺がある症例、または発症から3ヶ月以上経過しても疼痛が軽減しない場合は手術を検討します。

保存的治療には、薬物治療、硬膜外ブロックや選択的神経根ブロック、理学療法などがあります。薬物治療はNSAIDs（ロキソニンなど）、神経障害性疼痛治療剤（プレガバリン、ミロガバリン）、アセトアミノフェン、デュロキセチンなどがあります。さらに、副腎皮質ステロイド薬を用いた硬膜外注入療法は疼痛とQOLの改善が期待でき、治療から3～12ヶ月程度は改善が見込める可能性があります。局所麻酔剤を使用した選択的神経根ブロックは、障害神経根の同定や疼痛などの症状軽減を目的に行われます。

腰椎椎間板ヘルニアの手術治療

手術治療は、馬尾症候群、進行性の運動麻痺が存在する場合に行われます。また、発症から3ヶ月以上経過しても疼痛などの症状が継続している場合には、手術治療が選択されます。

手術は術直後から6ヶ月程度は保存治療より疼痛の軽減や機能の改善に優れていますが、治療開始6ヶ月以降では両者の治療法に有意な差は見られません。近年では、顕微鏡や内視鏡を使用した低侵襲手術、経皮的内視鏡手術が実施されています。同一椎間板高位で術後に再発（術後2年で約23%）を見ることがありますが、56%は無症状です。術後5年までに再発ヘルニアで手術が行われる割合は1.5～8.5%です。

2018年からは、注射用コンドロイチン硫酸リアーゼを使用した椎間板内注入療法が開発されました。保存療法で十分な改善が得られない後縦靭帯下脱出型の腰椎椎間板ヘルニアによる神経根症の症例が適応です。膨隆型、突出型、後縦靭帯を穿破した脱出型、遊離脱出型は適応外で、再投与は不可であるため一生に一度しか投与できません。そのため、施行のタイミングを吟味することが必要です。

参考文献）

・腰椎椎間板ヘルニア診療ガイドライン　改訂第 3 版