膝前十字靭帯損傷（ACL損傷）とは

前十字靭帯（ACL：Anterior Cruciate Ligament）は大腿骨と脛骨をつなぎ、膝がぐらつく・膝が抜ける感覚（膝崩れ）を防ぐ重要な靱帯です。ジャンプの着地や切り返し動作、急な方向転換などで膝をひねったときに強い力が加わると、靭帯が引き伸ばされたり部分断裂・全断裂（靭帯断裂）が起こります。

膝前十字靭帯損傷はスポーツ外傷では代表的なケガで、競技中に膝に強いストレスや不安定性が起こる場面で発生します。受傷直後には膝が腫れたり、関節内に血腫（水がたまる）が生じることも多く、膝を動かすと強い痛みや不安定感がみられます。

ACL損傷の程度は、靱帯が伸びてしまう軽度のものから、部分断裂・完全断裂にいたるものまでさまざまで、膝のぐらつきや不安定性の強さに応じて治療方針が選択されます。軽度の損傷では保存療法で回復を目指すことが可能ですが、断裂が大きい場合には前十字靱帯再建手術とリハビリを組み合わせることが膝の安定性回復に有効です。

膝前十字靭帯損傷（ACL損傷）の原因とリスク因子

ACL損傷の多くはスポーツ活動中に発生し、特にバスケットボール、サッカー、バレーボール、スキー、バドミントン、柔道、ラグビーといった膝に大きな負担がかかる競技で高頻度にみられます。受傷機序には、相手選手との接触によるものと、接触がなく自分の動きだけで起こるものがあり、後者の非接触型損傷が全体の70%以上を占めると報告されています。例えば、ジャンプの着地や急な方向転換（切り返し）時に膝をひねることで発生し、膝が急に「ガクッ」と崩れるような不安定感が特徴です。

また、女性は男性に比べて2〜4倍発生しやすいことが知られています。これは、膝周囲の解剖学的特徴や筋力の差、神経筋制御（神経筋バランス）の違い、ホルモンの影響など複数の要因が関与しているためです。さらに、膝が内側へ入りやすい不適切な動作パターン（ニーイン）、フィットしないシューズ、人工芝でのプレーなどもリスクを高める因子として知られています。

膝前十字靭帯損傷（ACL損傷）の症状

膝前十字靭帯損傷（ACL損傷）の検査

診察では、受傷時の動作が「ジャンプの着地」「急な切り返し」「相手との接触による転倒」などどのような状況であったかを詳しく伺い、断裂音の有無や受傷直後の膝の腫れ方などを確認します。新鮮例の多くでは関節血腫を認め、これがACL損傷を示す重要な手がかりになります。

膝の安定性を評価するために、Lachmanテストや前方引き出しテスト、Pivot shiftテストといった徒手検査を行い、急性期では特にLachmanテストが感度・特異度ともに高く、Pivot shiftテストでは特異度が高いとされています。また、内側・外側側副靭帯や後十字靭帯（PCL）を含め、複数の靭帯損傷を合併していることが多いため、膝全体の不安定性を総合的に評価していきます。

膝前十字靭帯損傷（ACL損傷）の画像検査

X線検査

Segond骨折やlateral femoral notch signといったACL損傷を示唆する所見を確認でき、脛骨付着部裂離骨折や膝蓋骨脱臼の鑑別、成長期の骨端線評価にも役立ちます。Segond骨折そのものは頻度としては6〜9%と多くはありませんが、その75〜100%にACL損傷を合併するため重要な徴候です。

MRI検査：近隣の医療機関へMRI撮影を紹介

損傷したACLが急性期に連続性を失い高信号を示すことが多く、感度87％・特異度91％と診断精度が高い検査です。さらに、脛骨外側プラトー後方の骨挫傷や半月板損傷、軟骨損傷の有無、PCLとの位置関係などを把握できるため、治療方針決定に欠かせません。慢性期になると靱帯残存組織が健常に見えたり、逆に描出されないことがあります。当院ではまずX線を行い、必要に応じて近隣の医療機関へMRI撮影を紹介します。

膝前十字靭帯損傷（ACL損傷）の治療

ACL損傷と診断された場合、当院ではスポーツ整形外科専門医への速やかな紹介を行っています。紹介先としては、JCHO大阪病院、大阪公立大学医学部附属病院、大阪市立総合医療センターなどがあり、連携を図りながら治療を進めています。

特に若年で活動性の高い方では、膝の不安定性（膝崩れ）の残存によりスポーツ復帰が困難となるため、ACL再建術が推奨されます。バスケットボールやサッカー、ハンドボールなどジャンプ着地や切り返し動作が多い競技では再発リスクが高く、手術が必要となることが多いです。また、放置すると不安定性が続き半月板損傷の合併が増加するため、保存療法は一般的には推奨されません。さらに、受傷後3か月以内の手術は半月板損傷の発生が少ないという報告があり、早期の手術が望ましいとされています。

一方、骨端線が閉鎖していない小児では、手術により外反変形や脚長差を生じる可能性があるため、成長段階や活動性を総合的に考慮して治療方針を検討します。

膝前十字靭帯損傷（ACL損傷）の手術治療

手術治療ではACL再建術が行われます。移植腱としては、骨付き膝蓋腱またはハムストリング腱が用いられ、移植の方法として一束再建と二重束再建があります。pivot shiftテストによる不安定性の評価では、二重束再建の方が成績が良いとされ、近年は選択されることが多い術式です。また、大腿骨側の骨孔作製には、transtibial法、transportal法、outside-in法などがあり、術者が選択しています。

参考文献）

・MB Orthop. 34(2): 11-21, 2021 特集 膝前十字靭帯損傷のみかた 木村由佳ら.