膝前十字靭帯損傷（ACL損傷）とは

前十字靭帯（ACL：Anterior cruciate ligament）は大腿骨と脛骨をつなぐ靱帯で、急な方向転換や着地の際に膝をひねったり、伸ばしきったりして強い力が加わることで生じる靱帯損傷です。前十字靭帯損傷はスポーツ外傷の中でも最も高頻度で発生する外傷の一つです。

膝前十字靭帯損傷（ACL損傷）の原因とリスク因子

ACL損傷の大部分はスポーツ活動中に起こります。競技種目としては、バスケットボール、サッカー、バレーボール、スキー、バドミントン、柔道、ラグビーなどで多く見られます。受傷機序としては、接触型と非接触型損傷に分けられ、その70%以上が非接触型損傷だと報告されています。靭帯が損傷すると、通常、組織の部分的または完全な断裂が発生します。軽度の損傷では、靭帯が伸びるだけで完全には断裂しないこともあります。

ACL損傷のリスク因子はいくつか明らかになっています。女性は男性に比べて2～4倍ACL損傷の発生が多いことから、女性であることは危険因子であるとされています。理由として、膝関節の解剖学的な違い、筋力、ホルモンの影響による可能性があります。サッカー、アメリカンフットボール、バスケットボール、体操、ダウンヒルスキーなどの膝に負荷のかかるスポーツ、スクワット時に膝を内側に動かすなどの不適切な動きパターン、フィットしない靴、人工芝の上でプレイすることなどがあります。

膝前十字靭帯損傷（ACL損傷）の症状

膝前十字靭帯損傷（ACL損傷）の検査

病歴を聴取し、接触の有無や受傷時の動作（着地やターンなど）といった受傷機転やpop音の有無を確認します。新鮮な例では、関節血腫を認めることが多いです。徒手検査としては、Lachmanテスト、前方引き出しテスト、pivot shiftテストの3つが行われます。非麻酔下での急性期ACL損傷例では、Lachmanテストが感度、特異度ともに高く、pivot shiftテストは特異度が高い検査であり、特にこの2つは有用な検査であるとされています。他の靭帯損傷を合併する場合も多いため、内外側や後方の不安定性についても確認を行います。

膝前十字靭帯損傷（ACL損傷）の画像検査

X線とMRI検査を行います。

・X線：Segond骨折やlateral femoral notch signといった間接的な所見は診断に役立ちます。Segond骨折は、正面像で脛骨プラトー外側に認められる裂離骨折であり、前外側複合体の付着部の裂離骨折と考えられています。Segond骨折の頻度は6～9％と高くないですが、Segond骨折の75～100％の症例でACL損傷を認めるとされています。Lateral femoral notch signは、側面像で大腿骨外側に認められる陥凹であり、受傷時に脛骨外側願が前方に亜脱臼することにより、大腿骨外側願と脛骨外側願後方が衝突したことを示すもので、MRIによる大腿骨外側願の骨挫傷と一致しています。X線は、ACL脛骨付着部の裂離骨折や膝蓋骨脱臼などの鑑別、さらに骨端線の有無を確認するためにも必要です。

・MRI：損傷したACLは急性期には連続性が途絶え、全体に膨張して高信号を示すことが多いです。MRIによるACL損傷の診断の感度は87％、特異度は91％と高く、非常に有効な検査です。その他、脛骨外側プラトー後方の骨挫傷や後方十字靭帯（PCL）の角度変化、外側半月板後角の偏位、合併する半月板損傷や軟骨損傷の評価にも有用です。慢性例では、靱帯組織が描出されない例も多く、また遺残組織がPCLや脛骨窩外側壁に付着している例では健常靱帯のように見えることもあり、注意が必要です。

膝前十字靭帯損傷（ACL損傷）の治療

本疾患を診断した場合は、速やかにスポーツ整形外科専門医にご紹介しています。当院はJCHO大阪病院、大阪公立大学医学部付属病院、大阪市立総合医療センターなどの病院にご紹介しています。以下は一般的なACL損傷の治療方法について述べます。

若年で活動性が高い患者さんに対しては、ACL再建術を行うことが推奨されています。バスケットボールやサッカー、ハンドボールなどのカッティング動作やジャンプ着地を繰り返すスポーツでは、膝くずれが出現するため、手術治療が必要になることが多いです。ACL損傷を放置すると不安定性が残存し、半月板損傷の頻度が高まるため、保存療法は推奨されません。また、受傷後3か月以内の早期手術と、術後3か月以降の待機手術で半月板損傷の合併を比較したメタ解析では、早期手術の方が半月板損傷の合併が少なく、受傷後早期の手術が推奨されています。

骨端線閉鎖前の小児に対しては、手術により外反変形や脚長差などの合併症を引き起こす可能性があるため、年齢や成長段階、活動性などの患者背景や術式を総合的に考慮して治療方針を決定することが大切です。

膝前十字靭帯損傷（ACL損傷）の手術治療

手術では、ACL再建術が行われ、術式においては移植腱の種類、一束または二重束再建、骨孔の作製方法、遺残ACLの温存などの選択が必要になります。通常、自家移植腱として骨付き膝蓋腱とハムストリング腱のいずれかが選択されることが多いです。また、一束再建と二重束再建の比較では、pivot shiftテストの陽性率は二重束再建の方が有意に低かったことから、二重束再建を行うことが推奨されています。さらに、大腿骨孔の作製にはtranstibial法、transportal法、outside-in法があり、それぞれに利点と欠点を持ちます。

参考文献）

・MB Orthop. 34(2): 11-21, 2021 特集 膝前十字靭帯損傷のみかた 木村由佳ら.